자율활동단 가입신청서 ※ 핸드폰번호를 정확히 기재해 주시면 보다 더 정확한 정보를 받아보실 수 있습니다. (필수입력)
성명	한 글			성별	남	생년월일			사 진 (필수 아님)
					여	년 월 일
희망 자율활동단
학 교						학 년
주 소
연 락 처		휴대전화
		E - M a i l
1365 ID		'필수기재'	유의사항				알레르기, 지병유무, 제한음식물 등
부 모 동 의 서		( )의 보호자 ( )은(는) 시립은평청소년센터 자율활동단의 활동을 허락합니다. 신청자와의 관계 : 연락처 : 보호자 □
위 기재 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 시립은평청소년센터 자율활동단 ( )의 가입을 희망합니다. 활동 기간 동안 회칙을 준수하며 적극적이고 성실하게 참여할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 (인) 시립은평청소년센터 관장 귀하
가입신청서 및 개인정보 수집·활용 동의서 필히 작성 요망 시립은평청소년센터