청소년방과후아카데미 지원 신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름							주민등록번호
사 진		성 별					혈 액 형
		주 소
		전화번호					휴대전화
		E-mail(선택)
학 교					학년ㆍ반					담임교사
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명						신청자와의 관계				휴대전화
E-mail(선택)						직 업
구비서류	지원형		우선순위	법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등) (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류) 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
			기타	추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	혼합형 (일반청소년)			보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 2020년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 시립은평청소년센터장 귀하

보 호 자 동 의 서

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성 명 :

위 청소년의 보호자로서 시립은평청소년센터에서 실시하고 있는 청소년 방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.

2020년    월    일

보호자 성명 :        (인)

연락처 전화 :

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

2020년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

시립은평청소년센터장 귀중

보호자 초기면담기록지

성명(청소년)

성별

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                 )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년거주지

*구(군) 동(읍,면,리) 형태로 간략작성

가정환경

경제상황

□수급권  □차상위계층  □일반  □기타(          )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □조손세대)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타(               )

가정문제

□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타(           )

주거환경

□양호 □보통 □열악 □기타(                              )

관련 교육

중복

수혜여부

구분	참여 유무	기관명	프로그램명	참여기간	비고
공공기관
복지시설
종교기관
기 타

1. 공공기관(국․공․사립 학교에서 하는 방과후 학교)

2. 복지서설(지역사회 복지과 , 지역아동센터, 보육시설)

3. 종교기관(기독교,불교,카톨릭,기타)

4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여

경제상태

수입

주요 수입원

기타

보조금(후원금)

*지원처, 금액 정도

주거

□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타(                )

주거

형태

방(1개, 2개, 3개, 4개, 5개 이상), 화장실(공용, 개인),

보일러(가스, 석유, 연탄), 층수(지하, 반지하, 지상)

건강상태

아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.

□감기에 잘 걸린다     □배탈이 자주 난다      □기관지가 약하다

□편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다    □자주 어지럽다

□코피가 자주난다       □알레르기 증세가 있다    □쉽게 피로감을 느낀다

□차멀미가 심하다        □생리통이 심하다(여학생)   □자주 변비에 걸린다

□금방 숨이 차다       □기침을 자주 한다

*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.

가족사항

관계	성명	연령	직업	종교	기타

발달특성

학습수준

□상 □중 □하

교우관계

□좋다 □보통 □좋지 않다

따돌림 경험

□예 □아니오

정서

수준

자아존중감

□높다  □보통  □낮다

스트레스

□높다  □보통  □낮다

공격성

□높다  □보통  □낮다

우울성

□높다  □보통  □낮다

위축성

□높다  □보통  □낮다