2019 은평구 청소년어울림마당 참가신청서

작성 후 이메일(gogogo.123@daum.net) 발송

기 본 정 보
참 가 날 짜				2019년 5월 18일 토요일, 14:00~17:00 (※리허설 13시)
동 아 리 명				한글로 작성				참 가 인 원					00 명
동아리 소개				- 30자 이상 작성(구체적으로)
참 가 분 야				발언대		해당란에 0		세 부 분 야					댄스, 밴드 등 작성
				공 연		해당란에 0
								활 동 시 간					00 분
				부 스		해당란에 0
활 동 소 개				- ex) 곡명, 체험부스내용 및 특이사항
봉 사 발 급				봉사확인서 발급							서면(문서)봉사확인서 발급을 자제 부탁드립니다. (서면으로 된 봉사확인서가 꼭 필요한 경우에만 체크)
요 청 사 항				- 의자, 테이블, 마이크 등 필요물품(개수 정확하게) 작성 - 기타 거부감이 들거나 선정적인 내용의 부스, 공연은 참가 불가능 - 배꼽이 드러나는 등 노출이 과도한 복장금지(현장에서 참가불허조치)
대 표 자 정 보
대 표 자		성 명		000				지 도 자			성 명		000
		전화번호		000-0000-0000							전화번호		000-0000-0000
참 가 자 정 보													□ 1365
번 호	성 명		생년월일		소 속 / 학 년		1365 ID		번 호	성 명		생년월일		소 속 / 학 년	1365 ID
1	OOO		00.12.31		0000학교 / 1		00

※ 1365 ID는 자원봉사 시간 입력과 관련하여 꼭! 필요한 정보입니다.

※ 서면(문서) 봉사확인서 발급은 자제를 부탁드립니다.

위 동아리는 은평구가 주최하고 서울시립은평청소년수련관에서 주관하는

2019 은평구 청소년어울림마당 참가를 신청합니다.

	2019년		월			일
					동아리대표자				(인)
					동아리지도자				(인)

서울시립은평청소년수련관

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

어울림마당 참여학생 모두 제출해주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	은평구 청소년어울림마당 활동사항에 대한 인원 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	신청서 제출이후 ~ 2019. 12. 31
수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 학교명, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까    (□) 동의함     □ 동의하지 않음

■ 고유식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적	은평구 청소년 어울림마당 신청 인원관리 활용
고유식별정보의 보유 및 이용기간	신청서 제출이후 ~ 2019. 12. 31
수집하려는 고유식별정보 항목	사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

고유식별정보 수집‧이용에 동의하십니까     (□) 동의함     □ 동의하지 않음

<은평구 청소년어울림마당> 신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 <은평구 청소년어울림마당> 운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 서울특별시립 은평청소년수련관에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 서울특별시립 은평청소년수련관 <은평구 청소년어울림마당> 신청 및 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2019년     월     일

성명 :          (인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인) 성명 :             (인)

서울특별시립 은평청소년수련관장 귀하